HPV阴性，却患上宫颈癌？原来还有这些罕见类型

HPV不是导致宫颈癌的必要因素，最常见的非HPV相关的宫颈癌就是宫颈胃型腺癌。

该肿瘤与HPV无关，且往往是往里往上长的，LCT的阳性率较低，早诊有一定难度。

大部分患者会出现数年的阴道排液史（根据报道约60%左右），一般为水样白带。目前研究认为阴道排液的严重程度、量、频率等和疾病严重程度不相关。宫颈胃型腺癌进展较快，早诊困难，如果遇到阴道排液，应当尽早就诊。

部分宫颈胃型腺癌与遗传综合征PJS相关，是由于抑癌基因STK11失活造成的，往往具有典型的黏膜黑斑和消化道息肉体征，临床上比较好辨认，建议有这样体征的女性以及已诊断宫颈胃型腺癌、癌前病变宫颈叶状增生的患者可以到宫颈遗传门诊进行咨询、检查。

除了胃型腺癌，还有小细胞神经内分泌癌、透明细胞癌、浆液性癌、中肾癌等。其中小细胞神经内分泌癌的特点是：大部分由HPV18感染引起，也有少部分是HPV16感染引起。

HPV疫苗没有治疗作用，仅有预防作用，治疗性的HPV还在研发和临床试验中，目前尚未上市。即便已经感染了，接种疫苗还能对未感染的HPV型别有预防作用，

即使是9价疫苗，也不能完全覆盖所有的高危型HPV。90%以上的宫颈癌是由于感染了HPV引起的，还有一部分宫颈癌可能是别的因素引起的。因此，在接种疫苗后，仍需要定期进行宫颈癌筛查。

目前各个指南中均不建议在接种2/4价疫苗之后，重新接种9价。如果一定要打，也要打完3针后间隔1年以上再接种。

目前没有指南或研究建议，接种疫苗间隔超过1年的女性要重新接种第1针，只要把后续接种完毕即可。

目前动物实验未发现不良影响。但基于妊娠期HPV疫苗接种数据有限，WHO不推荐妊娠期女性接种HPV疫苗， 应将疫苗接种推迟至妊娠结束后。近期计划妊娠者也不推荐接种HPV疫苗，且在完成最后一剂接种2个月内尽量避免受孕。

复旦大学附属妇产科医院、上海市各社区医院及卫生服务中心等均可预约接种，外地患者可咨询当地医疗机构。

常见的不良反应有发热、疲劳、肌痛，头痛等过敏反应发生概率很低。

应立即来医院进行妇科检查，排除宫颈相关病变。如果宫颈有明显赘生物建议直接活检。若宫颈无明显赘生物、既往3年内没做过宫颈筛查，可以先进行宫颈细胞学检查+HPV检测。

细胞学筛查结果ASC-US+HPV高危型阳性或者细胞学筛查结果＞ASC-US（包括LSIL、ASC-H、HSIL、AGC-AIS），建议挂宫颈科专家门诊，进行阴道镜检查和活检以决定下一步诊疗策略，活检过程中不推荐子宫颈管搔刮术。对于诊断困难的妊娠合并宫颈癌，孕14~20周可以考虑宫颈诊断性锥切，可以采用“扁平锥”切除方式。

需在不影响孕妇治疗效果的前提下，充分知情同意，尊重患者及家属的意愿，根据孕周、子宫颈癌分期及淋巴结状态等因素综合决定。但宫颈小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌和透明细胞癌恶性程度高，预后差，本身就是宫颈癌保留生育功能的禁忌证。

没有继续妊娠意愿的患者可以参照非妊娠期宫颈癌处理：ⅠA2~ⅡA2期推荐根治性手术，妊娠＜26周可选择广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术，妊娠≥26周可剖宫取胎后立即接受广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。不适宜手术的推荐同期放化疗，早期妊娠患者可直接放化疗，中、晚期妊娠患者推荐剖宫取胎后再放化疗。

有生育要求的、且符合保育条件孕妇建议剖宫产的同时行根治手术。目前中国专家共识推荐孕34周前进行促胎肺成熟，完成后尽早终止妊娠。其中新辅助化疗也为希望继续妊娠的患者提供可能性。

推荐顺铂或卡铂+紫杉醇，一个疗程3周，最后一个疗程到预计分娩时间，应与分娩有3周间隔，可以在34周的基础上适当延长孕周。

早期妊娠时影响大，有致畸、流产可能。中期、晚期妊娠时，可能会增加生长受限、低出生体重儿概率。需要医生根据孕妈妈和胎儿的情况来制定适宜的方案。