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2023年3月起，瑞金医院胸外科在每日常规查房的基础上，增设每周一次的英语教学查房，旨在提高青年医生的业务能力与外语水平。现将部分病例与广大读者分享，欢迎交流，共同进步！

患者，女，56岁，胸痛1月，检查发现胸腔占位1周。1月余前，患者无明显诱因出现前胸壁阵发性疼痛不适，遂就诊于当地医院，完善胸部ct检查发现左侧胸腔积液，左肺下叶实性占位（3.5*2.2*1.8cm）伴胸膜肥厚。行胸腔闭式引流，胸腔积液送检细胞学结果提示腺癌可能。进一步完善PET-CT提示左肺下叶结节代谢增高，SUVmax13.6，考虑恶性肿瘤伴胸腔转移可能。

为求进一步诊治就诊于我院，于2024年12月18日全麻下行胸腔镜探查，术中探查见脏层胸膜、壁层胸膜多发粟粒状结节，左肺下叶斜裂面局部胸膜凹陷伴色素改变。遂活检胸膜结节及左肺下叶病灶，病理提示：浸润性非黏液性腺癌，呈复杂腺体结构及少量腺泡状结构，伴黏液分泌。免疫组化提示：ALK-1A4（+），进一步行IHC Ventana D5F3提示结果阳性，最终诊断晚期NSCLC（T2aNxM1a IV期）伴ALK突变，后予以阿来替尼靶向治疗。

讨论

Discussion

2007年ALK（Anaplastic lymphoma kinase, 间变性淋巴瘤激酶）基因重排被首次鉴定，在驱动基因突变比例中，其占比仅次于EGFR及KRAS突变，位列第三。因接受靶向治疗的ALK+NSCLC患者通常可实现疾病控制，从而改善预后，长期生存，故NSCLC中ALK基因重排常被视作钻石突变。

ALEX研究中303例晚期ALK突变的NSCLC患者被随机分配接受阿来替尼或克唑替尼靶向治疗，结果证实：阿来替尼组中位PFS为34.8个月，而克唑替尼组为10.9个月（HR 0.43）；阿来替尼组患者的5年生存率为62.5%，克唑替尼为45.5%；克唑替尼组患者的中位生存时间为57.4个月，而阿来替尼组尚未达到中位生存时间。

另一项III期随机对照临床研究-CROWN研究中，296例ALK阳性的晚期NSCLC被随机分配接受劳拉替尼或克唑替尼靶向治疗。两组的中位随访时间分别为60.2个月（劳拉替尼组）和55.1个月（克唑替尼组）。两组的5年PFS率分别为60%（劳拉替尼组）和8%（克唑替尼组）。克唑替尼组患者的中位PFS为9.1个月，而劳拉替尼组的中位PFS尚未达到，这是目前为止，单药靶向治疗NSCLC的最长PFS纪录。此外，克唑替尼组发生颅内转移的中位时间为16.4个月，而劳拉替尼组尚未达到中位时间。

RATICAL研究回顾性分析了2018年10月1日至2019年12月31日其间我国30个医学中心中确诊ALK突变的NSCLC患者的临床特征，结果发现：在全部晚期NSCLC患者中ALK重排出现的概率为6.7%，高于西方国家人群中的ALK突变率。晚期腺癌患者中ALK突变的概率（8.2%）明显高于晚期鳞癌患者（1.5%）。此外，ALK突变在年轻（≤35岁）、不吸烟的女性患者中更为常见，针对腺癌的亚组分析得出同样结论。

ALK基因重排有多种形式，主要是融合突变、点突变以及插入/缺失突变，其中ALK融合突变最为常见，后两者较少见。基于染色质重排，ALK基因可与多种其他基因发生融合，从而编码产生具有ALK激酶活性的新型嵌合蛋白。得益于二代测序技术的蓬勃发展，在NSCLC人群中鉴定了超过90种融合蛋白。其中EML4（echinoderm microtubule-associated proteinlike 4，棘皮类微管关联蛋白样4）-ALK是最常见的ALK融合突变形式，约占所有ALK突变的85%。

EML4位于2号染色体p21，包含26个外显子。根据外显子的断裂融合位点，EML4-ALK融合可被分为不同的变体。根据不同变体是否包含TAPE结构域，EML4-ALK融合变体可分为短型变体和长型变体：前者不包含TAPE结构域，如v3a/b和v5a/b；后者包含TAPE结构域。在EML4-ALK所有变体中，v1（E13, A20）和v3a/b（E6, A20）最为常见，二者约占全部变体的70-80%；其次是v2和v5’变体。AML4-ALK不同变体的蛋白稳定性不同，从而影响ALK-TKI的靶向治疗效果。一项体外细胞实验证实，对比短型变体（v3和v5）的肺癌细胞，长型变体（v1和v2）癌细胞的活性更容易被热休克蛋白抑制剂抑制。有可能是因为长型变体中的TAPE结构域造成蛋白结构不稳定，从而将EML4-ALK融合突变暴露于热休克蛋白，从而导致蛋白降解并诱导凋亡。

由于蛋白结构和功能不同，EML4-ALK不同变体对ALK-TKI的治疗响应也存在差异。对比研究ALK-TKI在不同的EML4-ALK变体（v1和v3）中IC50，结果提示：6种TKI对v1变体的IC50均低于v3变体，这表明v3变体中可能存在某种天然的耐药特性，对于v3变体的NSCLC患者可能需要更早开始应用更为激进的治疗方案。劳拉替尼在两种变体中的IC50均最低，提示该药的强大治疗潜能。

回顾性分析35例接受克唑替尼靶向治疗的ALK阳性NSCLC患者，结果提示：在v1变体患者中ORR为74%，而非v变体患者中ORR为63%；v1变体的患者中疾病控制率为95%，而非v1患者中的疾病控制率为63%。V1患者的中位PFS也显著高于非v1患者（11月vs 4.2月，p＜0.05）。ALEX研究的亚组分析也提示v1变体的患者接受阿来替尼治疗后中位PFS（34.8月）几乎是v3变体患者（17.7月）的2倍。

鉴于EML4-ALK不同变体对ALK-TKI的治疗响应不同，明确ALK突变的具体形式对于指导和优化靶向治疗方案至关重要。目前NCCN指南推荐的ALK基因重排的鉴定方式包括：FISH、IHC、RT-PCR和二代测序。四种方式各有优劣：FISH准确率高，结果可靠，是鉴定ALK重排的金标准；但需要特殊的设备和专业人员实施检测，检测流程较复杂且时间、经济成本较高。IHC简便、快捷，应用门槛低，但仅能检测蛋白水平，无法直接检测基因变体。另外，ICH结果的解读有主观性，且结果可能会受到抗体的质量及染色技术的影响。PCR检测敏感性高，检测速度快，成分低，但受限于引物，无法检测未知的突变形式，有可能漏检某些稀有或复杂的重排。NGS能够同时检测多种不同的基因突变形式，有很高的敏感性，能够检测频率低的突变类型。但费用较高，检测耗时长，且数据分析、解读相对复杂。

RATICAL研究回顾性分析了不同鉴定方式结果的一致性，发现IHC-VENTANA-D5F3 和 PCR的一致性为91.3%, NGS和PCR的一致性为90.9%，IHC-5A4和IHC-VENTANA-D5F3 的一致性为75.0%。其余检测方法的一致性均高于95%。IHC简便异性且成本低，临床应用广泛。但IHC的4种常用抗体中，ALK1敏感性差，ALK1A4特异性差，ALK5A4阳性判定值不明确。VENTANA-D5F3因具有较高的特异性和敏感性而作为首选。NCCN指南中也提到VENTANA-D5F3-IHC检测可以单独作为鉴定手段，而不需要FISH确认。然而，VENTANA-D5F3在非腺癌的样本鉴定过程中可能会出现假阳性，需要有经验的病理科医生深度解读。另外，RATICAL研究还发现病理科医生对IHC结果的判读也存在较大的异质性。因此，非小细胞肺癌融合基因检测临床实践中国专家共识（2023版）指出，VENTANA-D5F3抗体IHC在肺腺癌患者中的灵敏度和特异度高，但该检测用于低分化癌、神经内分泌癌和鳞状细胞癌时可能出现非特异性着色，疑似阳性结果需要通过其他方法验证。

（荆辉 王晓峰 易呈祥）

参考文献：

[1] L. Horn, J.G. Whisenant, H. Wakelee, et al., Monitoring therapeutic response and resistance: analysis of circulating tumor DNA in patients with ALK+ lung cancer, J. Thorac. Oncol. 14 (2019) 1901–1911

[2] T. Yoshida, Y. Oya, K. Tanaka, et al., Differential crizotinib response duration among ALK fusion variants in ALK-positive non-small-cell lung cancer, J. Clin. Oncol. 34 (2016) 3383–3389.

[3] J.M. Heuckmann, H. Balke-Want, F. Malchers, et al., Differential protein stability and ALK inhibitor sensitivity of EML4-ALK fusion variants, Clin. Cancer Res. 18 (2012) 4682–4690.

[4] S. Peters, D.R. Camidge, A.T. Shaw, et al., Alectinib versus crizotinib in untreated ALK-positive non-small-cell lung cancer, N. Engl. J. Med. 377 (2017) 829–838

[5] A.T. Shaw, T.M. Bauer, F. de Marinis, et al., First-line lorlatinib or crizotinib in advanced ALK-positive lung cancer, N. Engl. J. Med. 383 (2020) 2018–2029

[6] D.R. Camidge, R. Dziadziuszko, S. Peters, et al., Updated efficacy and safety data and impact of the EML4-ALK fusion variant on the efficacy of alectinib in untreated ALK-Positive Advanced Non–Small Cell Lung Cancer in the Global Phase III ALEX Study, J. Thorac. Oncol. 14 (2019) 1233–1243.

[7] Li L, Li W, Wu C, et al., Real-world data on ALK rearrangement test in Chinese advanced non-small cell lung cancer (RATICAL): a nationwide multicenter retrospective study. Cancer Commun (Lond). 2024 Sep;44(9):992-1004.

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